Число обладателей полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) вырастет в 2006 году, по оценкам экспертов, на 16-18%. А количество опытных врачей и современных лечебно-диагностических центров останется прежним. Значит ли это, что клиенты страховой компании получат медицинские услуги не самого высокого качества? Страховщики утверждают, что не допустят конфликта между пациентом и медицинским учреждением.
Конфликт интересов в ДМС заложен изначально. Страховщики, стремясь повысить рентабельность своей деятельности, пытаются минимизировать выплаты медицинским учреждениям. Последние, стремясь увеличить свои доходы, ориентированы на оказание как можно большего количества услуг. Как только в этой борьбе кто-то берет верх, страдает и качество медицинской помощи и качество услуги ДМС.
Разрешение конфликта интересов осложняется и тем, что единые общепринятые стандарты качества медицинской помощи в России отсутствуют. Анастасия Буевская, начальник управления личного и медицинского страхования компании "Россия" отмечает, что хотя единых стандартов по всем заболеванием и нет, но "существует ряд нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность медицинских учреждений при оказании медицинской помощи. Часть из них носит рекомендательный характер, другие действуют в пределах отдельно взятого региона РФ".
Надежда Яковлева, заместитель директора Департамента медицинского страхования "РОСНО" в Московском регионе добавляет: "Оценка качества медицинской помощи проводится не только по стандартам, но также и по совокупности определенных критериев:  степень соблюдения  медицинских технологий, результативность, экономическая эффективность, характер взаимоотношений "врач-пациент".
И, конечно, в этой оценке ключевую роль должны играть эксперты страховой компании. Рассказывает Анастасия Буевская: "Врачи-эксперты отдела медицинской экспертизы ОСАО "Россия" имеют высшее медицинское образование, стаж клинической деятельности более 10 лет, а также сертификат по организации здравоохранения. Основные направления контроля: экспертиза процесса оказания медицинской помощи, выявление дефектов в работе, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи".
- Эксперты рассматривают полученный результат лечения с точки зрения соответствия тому, что в этом случае может достичь современная мировая медицина. Например, своевременная адекватная  помощь при артериальной гипертонии предотвращает развитие серьезных осложнений со стороны сердца, почек и мозга, - полагает директор департамента медицинского страхования "Ингосстраха" Михаил Копитайко. -  Пациент не будет попадать в больницу, если ему правильно подобрана гипотензивная терапия. Уменьшится число дней нетрудоспособности. И здесь появляется важный экономический аспект, который отслеживают наши специалисты из Управления по работе с лечебными учреждениями - экономическая выгода для клиента.
Действительно, часто бывает, что экономические интересы страховщика совпадают с интересами пациента. "У застрахованного М. затяжное течение острого бронхита осложнилось пневмонией, - описывает случай из практики компании "Россия" Анастасия Буевская. - При обычном рентгенологическом исследовании очаги воспаления не визуализировались. Диагностика осложнения требовала проведения компьютерной томографии. Данное исследование установило наличие пневмонии, но было проведено с задержкой сроков. Это не сказалось на конечном результате лечения, однако привело к увеличению сроков лечения. Финансовые санкции составили менее 50% стоимости случая".
Какие же нарушения обычно выявляют  эксперты при проверке лечебного учреждения?  По мнению страховщиков, вот главные "грехи" медиков:
- врач назначает застрахованному дорогостоящее инструментальное исследование (магниторезонансная томография, компьютерная томография) без медицинской необходимости;
застрахованным проводится лечение заболеваний, указанных в списках исключений по договору с медицинским  учреждением (заболевания щитовидной железы, гепатит, подготовка к протезированию зубов);
- цены в выставленном счете не соответствуют оказанной услуге или прейскуранту;
- в истории болезни застрахованного нет записи об обращении, а услуга выставлена в счете. Бывает, что и  история болезни застрахованного отсутствует.
Обнаружив нарушения, страховая компания может отказаться от оплаты выставленного счета или его части.  Вот какой пример приводит Надежда Яковлева: "Компания "РОСНО" получила счет за клиента, в котором было представлено 18 рентгенологических исследований, выполненных ему за один день. Поскольку медицинские технологии ограничивают лучевые нагрузки, количество  указанных в счете услуг вызвало сомнение. При анализе первичной медицинской документации в ЛПУ было выявлено, что часть услуг пациенту не оказывалась, и они были выставлены в счет необоснованно".
Бывает, что обмануть страховщика пытаются не врачи, а пациенты. Например, передают полис родственнику или другу. Выявить такие случаи не просто. "Например, для проведения экспертизы по стоматологической помощи для каждого застрахованного составляется так называемая "зубная формула", которая заполняется врачами-экспертами, - рассказывает Марина Черноморова,  начальник управления продуктов медицинского страхования компании "РЕСО-Гарантия". -  Поэтому, как только по одному и тому же полису получают услуги разные люди, это сразу же видно по несоответствию в зубной формуле. Как результат - такие застрахованные сразу снимаются страховщиком со страхования, а выплаты по случаям мошенничества аннулируются к выплате в лечебное учреждение".
 
Сергей НИКИФОРОВ