Матрешки или пациенты?

В прошлой статье («Страх перед медицинским страхованием») я изложил свое видение тенденций, формирующих страховую медицину в Украине. Сейчас предлагаю рассмотреть возможную альтернативу и факторы, препятствующие ее развитию.

Так ли уж плохи Двенадцать принципов

Мнение наших законодателей о том, где и как нам следует лечиться, — известно.

Давайте рассмотрим Двенадцать принципов организации здравоохранения для любой национальной системы здравоохранения, принятые 17-й Всемирной медицинской ассамблеей (Нью-Йорк, октябрь 1963 г.) с поправками, внесенными 35-й ВМА (Венеция, октябрь 1983 г.):

I. Условия врачебной деятельности в любой системе здравоохранения должны определяться при участии представителей организаций врачей.

II. Любая система здравоохранения должна позволять пациенту выбирать врача, а врачу выбирать пациента и лечить только этого пациента, без каких-либо влияний на обоих. Принцип свободного выбора также должен соблюдаться в случае оказания помощи полностью или частично в лечебных центрах. Врач имеет безоговорочный профессиональный и этический долг оказывать помощь в неотложных случаях.

III. Любая система здравоохранения должна быть открыта для лицензированных врачей; ни медики в целом, ни отдельный врач в частности не должны принуждаться к работе в системе здравоохранения, если они этого не хотят.

IV. Врач должен иметь возможность свободно выполнять свои обязанности там, где он пожелает, а также ограничивать свою деятельность областью, в которой он специализируется. Так как должны удовлетворяться медицинские потребности всей страны, медики всегда должны искать возможности для привлечения молодых врачей в те области, где они наиболее требуются. В тех случаях, когда эти области менее выгодны по сравнению с другими, врачи, работающие в них, должны соответствующим образом стимулироваться: иметь нормальное оборудование, зарплату, чтобы уровень их жизни соответствовал их профессиональным обязанностям.

V. Медики должны быть адекватно представлены во всех официальных органах, занимающихся проблемами здравоохранения.

VI. Все лица, принимающие участие в лечении пациента на любой стадии лечения, либо лица, контролирующие это лечение, должны осознавать и соблюдать конфиденциальный характер взаимоотношений врача и пациента. Властям следует должным образом это учитывать.

VII. Должна быть гарантирована моральная, экономическая и профессиональная независимость врача.

VIII. Если в какой-либо системе здравоохранения вознаграждение за оказание медицинских услуг не оговаривается прямым соглашением между врачом и пациентом, то адекватное вознаграждение врача должно обеспечиваться властями.

IX. Вознаграждение за оказание медицинских услуг должно выплачиваться исходя из объема предоставленных услуг. Размер вознаграждения не должен зависеть исключительно от финансового положения властей, которые его обеспечивают, а также не может определяться односторонним решением правительства, но должен согласовываться с организацией, представляющей медиков.

X. Проверка числа, качества, стоимости и порядка оказания врачебных услуг должна осуществляться исключительно врачами и основываться в большей степени на местных или региональных, а не общегосударственных стандартах.

XI. Во имя обеспечения первостепенных интересов больного не должно быть никаких ограничений на право врача прописывать медикаментозные или любые иные способы лечения, соответствующие общепринятым медицинским стандартам.

XII. Должна поощряться деятельность врача, направленная на углубление его знаний и повышение его профессионального статуса».

Почему бы не воспользоваться столь разумными рекомендациями? Как видим, никто никому не навязывает именно страховую и семейную медицину. Есть ли у нас уверенность в том, что существуя именно в таком виде, она сможет обеспечить выполнение рекомендованных принципов? Позволит ли реализовать их наше нынешнее законодательство? В связи с последним вопросом коснемся проблемы правовой ответственности врача в Украине.

Пациенту — права, врачу — ответственность и запреты

Взаимоотношения «врач — пациент» в нашей стране регулируются главным образом общими законодательными положениями (Конституция, Кодекс об административных правонарушениях, Уголовный и Гражданский кодексы, Закон «Основы законодательства Украины о здравоохранении») и нормативно-правовыми актами Министерства здравоохранения.

В правовом поле данный вопрос у нас крайне не определен и имеет множество толкований — как правовых, так и этических.

Законодатель установил для пациента определенные права, прежде всего как для потребителя услуг сферы здравоохранения и носителя общих конституционных прав, а для врача — в основном обязанности и запреты.

В своей профессиональной деятельности врач-практик несет гражданскую, административную и уголовную ответственность за нарушение положений cтатей Основ законодательства Украины о здравоохранении, в частности:

— разрешающих заниматься хозяйственной деятельностью в области здравоохранения только при наличии соответствующей лицензии (ст. 17);

— обязывающих обеспечивать своевременное и квалифицированное лечение пациента (ст. 34) и оказывать медицинскую помощь при несчастных случаях и острых заболеваниях (ст. 37);

— требующих неразглашения информации, которая представляет собой врачебную тайну (ст. 40);

— предусматривающих соблюдение условий медицинского вмешательства (ст. 42 и 43);

— запрещающих насильственное или путем обмана получение крови у физического лица с целью использования его как донора (ст. 46).

Уголовная ответственность согласно УК наступает в случаях:

— ненадлежащего исполнения обязанностей относительно охраны жизни и здоровья детей (ст. 137);

— незаконной лечебной деятельности (ст. 138);

— неоказания помощи больному медицинским работником (ст. 139);

— ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст. 140).

Как видно, в нынешнем законодательстве Украины статьи, защищающей врача от уголовной ответственности за непреднамеренную ошибку, не связанную с вышеуказанными нарушениями, — нет! Таким образом, врач поставлен в положение сапера, который ошибается только один раз. Возможно, поэтому страховые компании в нашей стране предпочитают пока страховать профессиональные риски брокеров и нотариусов — но не врачей. Что неудивительно при таких законах. Немногие захотят посвятить себя этой благородной работе на пользу обществу в подобных условиях. Подтверждение тому — возрастающий с каждым годом недобор в высшие медицинские учебные учреждения.

Хочу заметить (по моим личным наблюдениям), что, например, в Германии в крупных хирургических, кардиологических клиниках оперирующими хирургами (должность, связанная с высоким уровнем ответственности) работают преимущественно эмигранты — арабы, русские и пр. Врачи-немцы объясняют это своим стремлением по возможности избегать повышенного риска и стрессов. Они любят размеренную жизнь, поэтому предпочитают занимать менее ответственные должности, а также работать в частных медицинских кабинетах — «праксисах». Может ли это лечь в основу альтернативы реформ нашей медицины, позволит ли удовлетворить спрос населения в медицинских услугах на первом, добольничном этапе?

Здравоохранение с точки зрения менеджмента

Чтобы найти ответ на поставленный вопрос, попробуем сначала рассмотреть систему здравоохранения с точки зрения обычного менеджмента. При таком подходе работа крупного лечебного учреждения подпадает под категорию серийного производства. При расчете рентабельности, себестоимости и пр. ключевым показателем являются затраты на выпуск единицы продукции, что зависит от возможностей материально-технической базы производителя, кадрового обеспечения, финансирования, организации, планирования, а также интенсивности труда работников. Производная от этих составляющих в конечном итоге отражается на качестве выпускаемого на рынок товара (услуг) и спросе на него, который регулирует систему производства по принципу обратной связи (при рыночном принципе экономики). При этом считается, что большие, сложно организованные производственные коллективы рассеивают личную ответственность работника, что негативно сказывается на качестве товара.

Теперь рассмотрим работу существующей у нас системы на примере среднестатистической поликлиники для взрослых, в не совсем плохие времена — скажем, лет десять назад.

Тогда на участкового врача-терапевта городской поликлиники приходился участок с населением 2500—3000 чел. Поскольку уже тогда сказывалась нехватка врачей, которым в свою очередь недоставало зарплат, многие врачи тянули по полторы, а то и две ставки.

Временные затраты складывались из 4-часового приема в кабинете и времени, необходимого для посещения больных на дому. При этом существовал такой спущенный сверху норматив, как «функция врачебной должности» — проще говоря, нагрузка. Которая предусматривала, что терапевт на приеме должен обслужить не менее 20 пациентов. Поделив 4 часа (240 минут) на 20, получаем по 12 минут (в среднем) на человека. За этот краткий интервал необходимо успеть: провести осмотр; прослушать сердце, легкие; измерить давление и температуру; расспросить пациента; изучить результаты анализов; просмотреть медицинскую карту и сделать в ней записи (зафиксировав жалобы, анамнез, данные осмотра, диагноз — его при таких темпах нужно выдать со скоростью компьютера); расписать лечение (медикаментозное, немедикаментозное, общие рекомендации), учтя все противопоказания; выписать рецепты и направления на обследования; часто еще и выписать больничный лист или справку... То есть произвести примерно 12 последовательных операций. Теоретически на выполнение каждой уходит в среднем по минуте. На практике бывает по-разному.

На обход участка в среднем отводится 2 часа, из которых нужно вычесть время на дорогу. При этом расходы на транспорт врачу никто не компенсирует. На отдаленные участки выделяется машина (когда есть бензин). В эпидемию гриппа число вызовов может достигать 40—50 на одном участке, на одного врача. А если приходится обслуживать два или три участка, взяв на себя и пациентов заболевшего коллеги? Случалось, что истощенная такой непосильной нагрузкой рабочая сила просто теряла сознание — и уходила сама на больничный.

Нагрузка на приеме узкого специалиста, длящемся 5 часов, достигает 50—60 человек ежедневно! О каком, скажите мне, качестве вообще тогда может идти речь? Где уж тут найти время и силы для пресловутого индивидуального подхода, предписывающего «лечить больного, а не болезнь»!

И это все было при «конвейерном» принципе производства на основе системы узких специалистов, когда каждый врач смотрел и лечил свое. Что же будет при «семейном варианте» (после переориентации на институт семейных врачей) того же «конвейерного» производства? На это я отвечу аналогией — правда, грубой, поэтому заранее прошу врачей и пациентов меня простить.

Что было, что может быть... Да как бы поздно не было

Так было. Плановый, заранее профинансированный бюджетом серийный выпуск матрешек. Бригада работников, где четко распределены привычные однотипные функции, выполнение которых доведено до автоматизма. Один режет фигурки на токарном станке (роддом), другой шлифует их (педиатр), третий грунтует олифой (терапевт), четвертый раскрашивает разными красками (узкие специалисты), пятый собирает (врачи больницы).

В недалеком будущем может быть так. Один — Папа Карло (врач общей практики — семейный врач), который не то чтобы выстругивает буратинок, а просто грубо, топором обрубает лишние ветки с поленьев, доставленных лесорубами (скорая помощь) из леса, и складирует их штабелями у себя в каморке (диспансерный учет хронически больных). Потом из этой кучи ремесленники (узкие специалисты) выбирают более-менее прилично отесанные, не треснувшие и без сучков болванки (потому как хронически больных лечить в больнице затратно и бесперспективно). Негодные, дефектные опять идут в каморку, под топорную обработку. Где и остается пылиться большая их часть (диспансерные больные, остающиеся на лечении у Папы Карло — универсала — по месту жительства). Отобранные болванки (пациенты трудоспособного возраста) доводят до кондиции (в больнице) и отправляют на рынок торговцу (страховая компания), который скупает их оптом у исполнителя страховых услуг — больницы, а потом перепродает (бюджету или предприятиям). Прибыль, естественно, кладет себе в карман.

И главное, что при такой организации ничего не зависит от рыночного спроса на медицинские услуги! Хотя спрос будет сумасшедший... Вот только когда люди поймут, во что попали, назад дороги уже не будет. Организаторы постараются, чтобы к тому времени конкурентов системе уже не было, иначе не удержать монополию на рынке. Эти превентивные меры проводятся уже сейчас, что говорит о том, что, мол, вот-вот — еще подчистим — и начнем тотальное, всеобщее страхование. Между тем альтернатива ему на самом деле, на мой взгляд, есть, и это — широкая частная медицинская практика. Но не такая, как сейчас, в виде хоть и вынужденного, но вымогательства, прячущаяся от государства в тех же государственных медицинских учреждениях, на дому и в подвалах, — а легальная, без слепого препятствования со стороны государства. С уплатой налогов, на которые можно содержать на должном уровне гарантированный бесплатный сектор медицинских услуг для пенсионеров, детей, инвалидов, с продуманным, четким законодательством.

Опыт есть?

Получи лицензию!

Почему бы и не дать каждому врачу с 5-летним опытом работы право на медицинскую практику, как, например, поступают в Прибалтике? Выдавать соответствующую лицензию на первой же аттестации вместе с подтверждающими сертификатами. Ведь юристом у нас можно работать даже без лицензии! Пусть в стране лучше будет врачей больше, чем торговцев, гастарбайтеров, спекулянтов, «пустых» чиновников и безработных. Пусть наконец появится долгожданный стимул для молодежи, заинтересовывающий в получении когда-то такой престижной профессии. Разве от этого будет хуже обществу?

Если пациент и врач по доброй воле, на законных основаниях смогут выбирать друг друга, приходить друг к другу в дом, как хорошие знакомые, договариваться о стоимости услуг, уделять своему общению столько времени, сколько требует конкретная клиническая ситуация (а не нормативы, предписанные сверху), заключать договоры на лечение — какая в этом таится опасность и для кого? Что если в Украине проблема нерациональной и неэффективной организации медицинской помощи искусственно создана самими чиновниками? Почему государство не хочет уступить народу, почему не идет навстречу уже сложившейся ситуации отношений врача и пациента, почему не дает проблеме разрешиться естественным образом?

О проблемах легализации частной медицинской практики, о том, почему в посреднических фирмах за такие услуги берут до 4000 долларов и что бывает с теми, кто не хочет платить, я расскажу в следующей статье, построенной на конкретных, взятых из жизни примерах.

Сергей БЕССОНОВ