Солидарная медицина

Основной принцип государственного медицинского страхования в ФРГ можно выразить так: молодые, здоровые и работающие оплачивают лечение старых, больных и неработающих. В надежде, что попав в категорию последних, они тоже не останутся без помощи государства. Это простой, как все гениальное, и, несмотря на галопирующее старение немецкого общества, все еще действенный принцип «солидарности».

В государственном секторе медстрахования застрахованы около 85% немцев, и только 15% находятся в «несолидарной» системе частных медицинских страховых компаний, предлагающих за более высокие взносы и медицинское обследование другого уровня.

Откуда же взялось и на чем держится одно из самых знаменитых немецких «чудес» — система здравоохранения? Чтобы это понять, необходимо вернуться к истокам, а именно ко временам кайзера Вильгельма I и его рейхсканцлера Отто фон Бисмарка. Этим великим историческим личностям сегодняшняя Германия обязана не только своим существованием в нынешнем виде, но и наличию основ социального страхования — фундамента любого демократического общества.

Вильгельм настоятельно посоветовал своему канцлеру заняться законами, призванными обеспечить финансовое благополучие рабочих и их близких в случае смерти, болезни, инвалидности или нетрудоспособности. Такие законы были жизненно необходимы как правительству, так и монарху, трон которого уже качался под ударами поднимающей голову и набирающей популярность в широких слоях пролетариата социал-демократии. Именно знаменитое послание кайзера рейхстагу от 17 ноября 1881 г. позволило благодаря его, несомненно, популистскому содержанию снять политическое напряжение в обществе и продлить существование монархии. Речь в нем шла в первую очередь о необходимости значительного улучшения благосостояния рабочих, добиться которого можно только путем создания государственной системы страхования.

Окрыленные депутаты с радостью взялись за работу и меньше чем через два года приняли первый и основополагающий закон — о медицинском страховании. Именно с момента вступления его в силу — 1 декабря 1884 г. отсчитывается почти полуторасотлетняя история немецкого государственного медицинского страхования.

Полезно напомнить его первые услуги:

— оплаченный больничный с третьего дня болезни (в размере 50% зарплаты) продолжительностью до 26 недель;

— врачебное лечение, медикаменты и вспомогательные средства;

— стационарное лечение;

— материальная помощь роженицам;

— выплата пособия родственникам в случае смерти.

Оплата осуществлялась на 1/3 работодателем и на 2/3 рабочим. Ответственными за проведение в жизнь закона назначались больничные кассы (именно так звучит перевод на русский понятия Krankenkasse).

Другими социальными гарантиями стало страхование: пенсионное, на случай безработицы, при несчастном случае и по уходу (эта разновидность страхования принята сравнительно недавно — ее необходимость была вызвана угрожающим старением общества и резким увеличением числа пожилых людей, нуждающихся в постоянном уходе).

Именно эти виды страхования, поддерживаемые государством, являются столпами благополучия немецкого общества и залогом уверенности любого немецкого гражданина, независимо от его социального статуса, в завтрашнем дне.

Не останавливаясь на сложной арифметике каждой страховки, замечу, что в общей сложности эти выплаты составляют до 20% заработной платы, что в совокупности с подоходным налогом и другими взносами образует приличную прореху в кошельках честных налогоплательщиков.

Одной из самых значительных затрат в этом списке как раз и является взнос в больничную кассу. «Поддержание, восстановление и улучшение состояния здоровья застрахованных» (так формулируется §1 Книги социальных законов, посвященный медицинскому страхованию) обходится среднему налогоплательщику в 15,5% его зарплаты. Чуть меньше половины этой суммы платит работодатель.

Необходимо отметить, что взнос регулярно растет и к 2030 г. будет составлять, согласно данным последних экономических исследований, около 25%. Виной — упомянутое старение населения и драматически возрастающие расходы на здравоохранение.

Принцип государственного медстрахования в Германии заключается в том, что индивидуальные взносы застрахованных зависят только от доходов (до определенной границы) и ни в коей мере не от индивидуальных рисков (возраста, наличия врожденных или приобретенных заболеваний). Услуги же застрахованным оказываются в полном, предусмотренном для этого объеме, независимо от размера взноса в больничную кассу.

Кроме этого, параллельно с основным плательщиком взносов автоматически застрахованными являются и все члены его семьи (естественно, в том случае, если их доход не превышает определенного порога). Таким образом выравниваются шансы любого пациента на получение соответствующей медицинской помощи независимо от возраста, состояния здоровья и финансовой ситуации.

Другим основополагающим принципом функционирования государственных больничных касс является их самоуправление, подразумевающее участие в нем всех звеньев — сотрудников касс, больниц, врачей и пациентов. Любой застрахованный гражданин имеет право принимать участие в выборах в органы самоуправления больничных касс, проходящих раз в несколько лет.

Это, а также несравнимо больший спектр гарантированных услуг выгодно отличают немецкую систему здравоохранения от более ориентированных на платежеспособность граждан американской, швейцарской или голландской систем.

К услугам немецкого госстрахования относятся:

— профилактика и предупреждение заболеваний (групповая и индивидуальная профилактика зубных заболеваний, семейная консультация, контрацепция и прерывание беременности);

— ранняя диагностика (профилактические медосмотры детей и взрослых, профилактические исследования — например маммография и колоноскопия с определенного возраста);

— лечение заболеваний (включая психотерапию, услуги стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, протезирование зубов);

— обеспечение лекарствами, вспомогательными средствами, перевязочными материалами, уход на дому;

— стационарное лечение;

— медицинская реабилитация;

— искусственное оплодотворение;

— социотерапия;

— оплата больничного;

— оплата транспортных расходов.

Единственной ложкой дегтя в почти идеальной системе являются обязанность пациентов вносить символическую доплату за приобретенные медикаменты (4—5 евро — в зависимости от размеров упаковки), оплачивать «гостиничные услуги» во время стационарного лечения (около 10 евро в день) и ежеквартальный взнос в 10 евро при посещении поликлиники.

Люди малоимущие или вынужденные в силу состояния здоровья тратить на это достаточно много денег (больше 1% годовых доходов у хронически больных и больше 2% у других категорий пациентов) автоматически освобождаются от уплаты этих, на мой взгляд, символических сумм.

Структура больничных касс в Германии достаточно проста и не претерпела особых изменений с момента их создания. Основными являются так называемые местные больничные кассы, обеспечивающие пациентов по принципу места жительства, рабочие больничные кассы, предназначенные для нужд сотрудников предприятий, и кассы, обслуживающие представителей определенных специальностей. Кроме них, существует множество других больничных касс, также действующих по принципу территориальности и профессиональной принадлежности.

Несмотря на тенденцию к значительному уменьшению количества (с 1200 в 1991 г. до 254 в 2005 г.), число больничных касс по-прежнему достаточно велико. Это обилие не дает обывателю шансов реально оценить ситуацию на рынке медицинских услуг, и выбор зачастую осуществляется по принципу доступности — предпочтение отдается той больничной кассе, офис которой находится, что называется, через дорогу. Тем более что особых различий в спектре предлагаемых медицинских услуг не существует, и единственной действенной приманкой является только сумма ежемесячного взноса.

На ведущие позиции в последнее время выбились, как ни странно, небольшие профессиональные больничные кассы. Отказавшись от дорогостоящих в содержании офисов-дворцов из бетона и стекла — основного отличия лидеров рынка — и сэкономив на штате сотрудников (содержание больничной кассы обходится каждому застрахованному в ней примерно в 160 евро в год), кассы решают все вопросы с пациентами напрямую через интернет. Благодаря этому стало возможным снизить ежемесячные взносы на 1,5—2%, что при годовом доходе, к примеру, в 40—50 тыс. евро составляет 200—300 евро экономии.

Наиболее продвинутые и экономные немцы все чаще переходят от традиционных (но относительно дорогих) больничных касс к их малоизвестным, но более экономным интернет-конкурентам. Особенно актуально это сегодня, в свете проводимых новой правительственной коалицией непопулярных экономических реформ, призванных поправить слегка пошатнувшуюся немецкую экономику. (Одним из таких не совсем приятных новшеств с июля позапрошлого года стало повышение взноса с налогоплательщиков в больничные кассы на 0,9%.)

Останавливаться подробно на всех спорах и дискуссиях на тему, как сделать систему здравоохранения Германии более эффективной, я не буду — это тема отдельного обсуждения. Замечу лишь, что общие тенденции говорят о том, что реформы будут и далее проводиться в основном за счет налогоплательщиков.

И наконец, кто же подлежит обязательному медицинскому страхованию? Как уже сказано, это около 85% населения, и критерии здесь достаточно просты. Так как быть застрахованным в частной страховой компании означает и взносы платить самостоятельно, независимо от наличия работы и доходов, то путь туда всем, кто не зарабатывает определенной суммы за год, закрыт автоматически. Интересно, что за последние годы, стремясь привлечь как можно больше пациентов, а вместе с ними и доходов в государственную систему здравоохранения, правительство неоднократно повышало эту границу — на сегодня она составляет 44 100 евро в год (3675 евро в месяц). Понятно, что далеко не каждому под силу такой заработок, а если еще учесть множество подводных камней, с которыми встречается застрахованный пациент в частной медицинской страховой компании, становится ясно, почему процент населения, не застрахованного в госсистеме больничных касс, невысок.

От обязательного страхования освобождены частные предприниматели и госслужащие, не являющиеся наемными рабочими. Они так же, как и люди с высокими доходами, имеют право вообще отказаться от медстрахования, уйти в частную страховую компанию или остаться в государственной системе как добровольно застрахованные. При этом в качества бонуса за доверие отчисление взносов производится только с упомянутой границы доходов — все заработанное свыше взносами в государственную страховую медицину не облагается.

Поэтому далеко не все, имеющие возможность уйти в частную страховую медицину со всеми ее рекламируемыми преимуществами (как, например, возможность свободного выбора врача, одноместные палаты, не зависящие от доходов взносы и многое другое), спешат ею воспользоваться.

В целом система здравоохранения в Германии с ее постоянно растущими аппетитами давно уже требует основательного реформирования. Именно реформа здравоохранения является одним из главных камней преткновения в работе стартовавшей недавно «черно-желтой» (блок ХДС/ХСС и СвДП) коалиции. Но это тема отдельного анализа, и им лучше заняться, когда в этом направлении появятся хотя бы небольшие, но конкретные наработки. Пока же все застыло на стадии обсуждения и выработки «генеральной линии».

Александр АНАНКО